Introducción.
La muerte súbita (MS) del lactante es una de las condiciones más trágicas en la vida de una familia, representando una de las causas mas frecuentes d muerte infantil en los países desarrollados. Pese a todos los esfuerzo se desconoce muchos aspectos por lo cual ocurre esta tragedia
¿Cómo se define?
La muerte súbita (MS) del lactante se define como el fallecimiento de un niño menor de un año, con historia, examen físico y evaluación post-mortem que no revele una causa conocida.
Frecuencia
Desde 1999, la MS es la tercera causa de muerte infantil en Norteamérica, siendo la mayoría de casos niños con edades entre los 3 y 5 meses de edad (90% ocurre antes de los 6 meses). En Chile no se conocen cifras exactas de la incidencia de MS.
¿Por qué se produce?
Hasta la fecha, no se han identificado los mecanismos que expliquen su causa. Se han postulado múltiples teorías.
En suma, la mayoría de los casos de MS resultan probablemente de una secuencia iniciada por un defecto en el control del centro respiratorio o cardíaco durante períodos vulnerables en la maduración neurológica.
Hallazgos luego de la tragedia
El diagnóstico de MS implica necesariamente un estudio con autopsia. Los hallazgos descrito clásicamente son color azulado de la piel y mucosas, abundantes secreciones mucosas en cavidad oral y nasal. Las autopsias, revelan la presencia de restos alimentarios en vía aérea, lo que apoyaba la teoría de aspiración corno causa de MS; sin embargo, no queda claro, si este fenómeno se produciría post-fallecido
FACTORES DE RIESGO
Se han descrito múltiples factores de riesgo para MS, extrapolados de estudios poblacionales., Dentro de este grupo, destaca el tabaquismo materno prenatal y postnatal, que aumenta el nesgo en hasta 3 veces. Existe mucha evidencia que la MS es más frecuente en población de menor nivel socioeconómico. Estudios poblacionales extranjeros, muestran que 57% de las madres de niños con Muerte súbita no tenía estudios completos y 32% eran madres adolescentes.
Factores de riesgo asociado a muerte súbita
Posición al dormir
Tabaquismo
Sexo masculino
Prematurez
Bajo peso al nacer y retardo
Crecimiento intrauterino
Nivel socioeconómico
La posición prona al dormir: Boca Abajo
La posición prona al dormir del lactante se ha relacionado a un mayor riesgo de MS;
La introducción de campañas masivas promoviendo la posición supina durante el sueño, mostró una reducción significativa en las cifras de MS.
La disminución en la incidencia de MS ha sido mayor al 50% desde 1992 en los países en los cuales la campaña fue incorporada.
Nuevas recomendaciones
Si bien, en 1992, la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomendaba como segura "cualquier posición no prona" para dormir, actualmente hay evidencia consistente que afirma que la posición lateral es igualmente riesgosa que dormir en prono.
El riesgo de la posición decúbito lateral se atribuiría a la posibilidad de girar a posición prona durante el sueño. En base a lo anterior es que la AAP en sus últimas recomendaciones sólo recomienda la posición supina al dormir para los lactantes.” Supina significa dormir boca arriba”
Colchón adecuado
Los hábitos al dormir, como el uso de superficies blandas, almohadas y cobertores blandos se han asociado a un mayor riesgo de sofocación y de MS
El compartir la cama con los padres es un tema de debate. Si bien, estudios han mostrado patrones de sueño en el lactante que favorecen la lactancia materna, reportes de casos de sofocación y muerte en lactantes que compartían la cama con sus padres han puesto en duda esta conducta.
El riesgo también es mayor al haber antecedentes de tabaquismo o drogadicción en los padres de los niños.
La AAP recomienda que para los lactantes menores de 6 meses el lugar más seguro para dormir sea una cuna en la misma pieza de los padres y no en la misma cama con ellos.
USO DEL CHUPETE.
El uso de chupete como factor protector ha sido apoyado por múltiples estudios, con un OR de 0.47 en promedio. El mecanismo por el cual el uso de chupete disminuiría la MS no está claro, se postula una disminución para despertar. El uso del chupete, en este grupo etario no ha demostrado producir problemas de lactancia materna ni odontológicos, sin embargo, no existe un consenso acerca de su uso.
Sobreabrigar al menor
Existe alguna evidencia que sobreabrigar a lactantes se asociaría a mayor MS, especialmente en los niños que duermen en posición prona.
Mas frecuente en niños de bajo peso al nacer
Alrededor de 30% de los niños fallecidos por MS pesaron <2500g al nacer y tenían el antecedente de ser prematuros de menos de 37 semanas. El riesgo se hace mayor a menor peso de nacimiento < 1500g.
Relación con vacunas
No existe evidencia actual que relacione la MS con vacunas e inmunizaciones. Existen reportes de casos que relacionaron la vacuna Difteria-Pertussis-Tétano con MS, sin embargo, no existen datos que apoyen esta afirmación.
Relación con lactancia materna
La asociación entre la lactancia materna y la MS no está clara y no a habido consenso entre los expertos. Estudios fisiológicos demuestran que los lactantes alimentados al pecho tienen un umbral de vigilia más bajo que sus pares alimentados con fórmula. Esto apoyaría un efecto protector de la lactancia materna respecto a la MS. Sin embargo, estudios epidemiológicos no reflejan este beneficio, no hay una reducción del riesgo de MS ni evidencia suficiente en la literatura como para establecer la lactancia materna como un factor protector de la MS.
INFANTICIDIO Y MALTRATO INFANTIL
Los primeros reportes realizados en la década de 1970 que apoyaban la teoría del control cardiorrespiratorio en una familia con varios niños con MS, resultaron ser infanticidio, tras la confesión 30 años después de la madre de estos niños. Se recomienda mantener una alta sospecha de infanticidio en los casos recurrentes o dudosos. Un homicidio encubierto podría ser causa de MS en 6 a 10%.
MANEJO E INDICACIÓN DE MONITOR
La indicación de un monitor cardiorrespiratorio en pacientes con diagnóstico de riesgo o con “muerte súbita frustra” o evento de aparente amenaza a la vida (ALTE) fue, durante muchos años, el pilar fundamental de prevención de un posible MS futura. Sin embargo, no existe ninguna evidencia en la literatura que apoye el uso de un monitor cardiorrespiratorio para la prevención de la MS.
La recomendación de la AAP actual es para los siguientes casos:
- Pacientes con diagnóstico de ALTE o “evento amenaza a la vida”
- Pacientes con traqueotomía o alteraciones de la vía aérea que puedan llevar a una vía aérea inestable.
- Lactantes con alteraciones metabólicas o neurologías que afecten el control respiratorio.
- Pacientes con enfermedades pulmonares crónicas que requieran oxígenoterapia, o ventilación domiciliaria.
La recomendación de un monitor debe ser acompañada de una enseñanza en reanimación cardiopulmonar a los padres. Se debe advertir del real impacto que tiene el monitor y que no previene la MS, sino permite un reconocimiento de eventuales eventos riesgosos por los padres o cuidadores de pacientes con riesgo
Hermanos con MS
La recurrencia de MS en otro hermano es muy baja. Se describe en los reportes en la literatura una frecuencia de aproximadamente I %, los gemelos tendrían mayor riesgo con 4% de recurrencia. La indicación de un monitor cardiorrespiratorio en hermanos de un paciente fallecido por MS es discutible. No existe evidencia suficiente que apoye esta práctica
Recomendaciones finales
Las recomendaciones para prevenir la MS sugeridas por la AAP se resumen a continuación:
- Promover la posición supina durante el sueño de los lactantes
- Evitar posiciones pronas y decúbito lateral
- Evitar que los lactantes duermen sobre superficies blandas
- Evitar elementos blandos como peluches, cobertores y similares en la cuna del lactante
- Suspender el tabaquismo pre y postnatal.
- Sugerir que los lactantes duerman cerca (en una cuna) pero no con los padres en la misma cama.
- No sobreabrigar durante el sueño.
- No usar el monitor cardiorrespiratorio como método preventivo de MS e indicarlo cuando realmente esté justificado.
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