sábado, 9 de febrero de 2008

La delicada piel de los recién nacidos

En líneas generales las principales diferencia de la piel de un recién nacido con un adulto son:

La piel del recién nacido es mas delgada, menos cantidad de pelos, las uniones entre las distintas capas son mas débiles, lo cual le condiciona mayor susceptibilidad a infecciones bacterianas como también a los traumatismos. Produce además menor secreción por sus glándulas sebáceas, y su reactividad vascular esta aumentada. Aunque es más susceptible frente a irritantes externos; sin embargo tiene menos reactividad a alergenos de contacto.

Situaciones normales en la piel del recién nacido que las madres deben conocer para no asustarse.

El periodo de los primeros 28 días es una época de adaptación, con reacciones consideradas normales pero también otras patológica que a veces se confunden.

Empecemos por las situaciones son normales y no requieren tratamiento. Entre ellas las más importantes son:
Vérnix Caseoso.
Justo en el momento del nacimiento los niños nacen cubiertos por una sustancia gris blanquecina y oleosa que cubre la piel, se cree que es una protección mecánica dentro del útero como también se le asigna algún rol contra las infecciones.

Lanugo
Un vello fino, suave y poco pigmentado que cubre la espalda, los hombros y la cara. Desaparece en las primeras semanas y es reemplazado por vello y pelo terminal en el cuero cabelludo.

Descamación de la piel
Se ve en la mayoría de los recién nacidos normales, es fina y discreta, localizada o generalizada. Se inicia después del día y medio de vida y es máxima al 8 día. Desaparece en forma espontánea en dos a tres semanas. Si ocurre en el momento de nacer no es normal y puede indicar algún trastorno nutricional dentro del útero o algún inicio de otra enfermedad

Ictericia:
Observa en 6 de cada 10 recién nacidos de termino y con mayor frecuencia en el prematuro, es el color amarillo de piel y parte blanca de los ojos, por lo general se inicia al segundo día de vida, alcanza su máxima actividad al cuarto día y desaparece en forma espontánea y gradual entre los días 10 y 15.La ictericia temprana o sobre los valores normales significa patología y debe estudiarse. En el caso de los prematuros la ictericia es mas precoz, es mas elevada y dura mas tiempo en desaparecer.

La mal llamada mancha Mongólica
Es una mancha o mácula azul grisácea y de tamaño variable, que no tiene una clara explicación. Por lo común es en la región lumbar baja pero se le puede ver en otros sitios., es frecuente en nuestra raza latina. En la mayoría de los casos desaparece alrededor de los dos años.

Millium del recién nacido
Los taponamientos de las glándulas sebáceas, son verdadera micropapulas amarillentas localizadas en el dorso nasal, frente, mejillas y labio superior del recién nacido de termino. Se resuelven en forma espontánea en las primeras semanas.

La llamada pubertad en miniatura:
Se producen características similares a las vistas en la pubertad, producto de las hormonas maternas y placentarias. En el niño hay pigmentación del escroto y de la línea alba. En la niñita, aumento de volumen de los labios mayores con flujo vaginal cremosos blanquecina, veces hemorrágica. En ambos sexos puede haber turgencia y secreción de las glándulas mamarias.

Fenómenos de inestabilidad vasomotora:
La inmadurez de los centros cerebrales permite una serie de manifestaciones. La piel al nacer tiene un rojo púrpura mas pronunciado en las extremidades; este cambia con rapidez a un tono rosado, salvo en las manos, los pies y los labios donde la transición es mas gradual. Acá lo que mas se destaca es la tendencia a poner manos y pies mas morado o el llamado cutis marmorata

Los trastorno corrientes y que pueden no siempre significan enfermedad pero es fácil confundir:

El eritema tóxico:
Es la erupción mas frecuente, visto entre el 20 al 60% de los recién nacidos de termino, es rara en los prematuros. No se conoce la causa, se inicia entre las 24 a 72 horas, presenta cuatro tipo de lesiones, en combinación y numero variable: maculas o mancha rojos, ronchas pápulas y postulas. Pasan solas sin tratamiento, en forma espontánea entre el 7 y 10 días. Y no comprometen plantas ni palmas. En general el diagnostico es sencillo pero la presencia de pústulas obliga a diferenciarlos de una infección agregada.

La miliaria:
Es una erupción vesicular producto de obstrucción de conductos por tapones. La retención de sudor es frecuente sobretodo en prematuros. Se presenta bajo dos formas; las cristalinas o sudamina con vesículas claras de 1 a 2 mm como verdaderas gotas de rocío superficiales y La miliaria Rubra, mas frecuente caracterizada por presencia de pápulas pequeñas, rojizas o pequeñas pápulas vesiculosas. Se localiza por lo general en los pliegues, cuello, axilas, frente, dorso alto y superficies de los brazos. El tratamiento es evitar el calor y la humedad excesiva, conviene usar ropa liviana y baños frecuentes

El Millium
Esta vez es productos de retención como material sebáceo dentro del aparato pilo sebáceo. Son pápulas perladas pequeñas de 1 a 2 mm de diámetro, blancos o amarillentos, firmes localizadas en mejilla, nariz, mentón y frente, escasas o numerosas. Si se localizan en los marines de las henchías o línea media del paladar duro reciben distintos nombres como Perlas de Ebstein. Desaparecen en forma espontánea durante el primer mes. Se ve prácticamente en la mitad de los lactantes menores.

El acné neonatal:
Es una erupción polimorfa con comedones, paulas y pústulas, localizadas principalmente en mejillas. Se ve entre el 20 al 50% de los niños alrededor del mes de edad., en general es leve. Por lo común hay historia de acne en la familia y tendencia a desarrollarlo en la pubertad. Desaparece en forma espontánea en unos meses y las cicatrices son excepciónales. Se piensa en transferencia de hormonas androgenitas maternas..

La dermatitis seborreica:
Es un trastorno autolimitado, benigno, de causa desconocida, que afecta áreas seborreicas. Aparece entre la segunda y decida semana, caracterizada por áreas de eritema asalmonado con descamación amarillenta untuosa en el cuero cabelludo, cara, las áreas de los pliegues,y el ombligo. En el cuero cabelludo puede haber una costra amarilla adherente llamada costra láctea. Desaparece en forma espontánea durante el primer año.

Falsa uña encarnada:
Al nacer la uña puede ser corta sobre un pulpejo digital desarrollado, suele verse en prematuros. Se corrige sin tratamiento durante el primer año

Las lesiones vasculares recién nacido
El medico al examinar un recién nacido debe tener cierta cautela; es preferible no aventurar un diagnostico ni un pronóstico dado que no todo lo que parece una mancha salmón es solo eso.

Las malformaciones vasculares como el Nevo flámeo, y un hemangioma en su etapa inicial pueden parecer idénticos; sin embargo su pronóstico es totalmente distinto. Los hemangiomas son los tumores benignos más frecuentes en el lactante; su incidencia es alrededor del 2% en los niños de termino y algo mayor en los prematuros. El 70% esta presente al nacer y el resto lo hacen entre la 2 y 4 semana. Crecen e involucionan con el curso de la vida, por lo que es necesario su control periódico; los de localización peri-orificial y los de crecimiento rápido son de manejo dermatológico urgente.

En cambio las malformaciones vasculares son un grupo de lesiones que se caracterizan por estar presentes al nacer en el 95% de los casos; crecen junto con el niño y no involucionan durante la vida. Mencionaremos solo las capilares entre que se destaca en Nevo Flámeo, es el mas frecuente; que se presenta como una mácula o parche rosa pálido, de bordes netos, localizado en cualquier parte del cuerpo; en la cara generalmente es unilateral y asimétrico, lo que permite diferenciarlo de la mancha salmón. No se le debe llamar hemangioma plano porque es una malformación y no un tumor.

Lunares en el recién nacido:
El Nevo o lunar melanocitico congénito es una lesión pigmentaria de color café oscuro o negro y a veces de gran extensión. El 1% de los recién nacido presenta este tipo de lunar o Nevo. Existe una clasificación arbitraria de acuerdo al tamaño: pequeños si es menor de 1.5 cm, mediano si es de 1.5 cm a 20 cm y gigante si es mayor de ese tamaño.

Existe también el lunar o Nevo sebáceo ( Jadassohn) que es una placa de tono amarillo asalmonado por lo general única localizada con mayor frecuencia en la cabeza. En el cuero cabelludo es redonda u oval, de diámetro variable y sin pelo; en la cara puede ser lineal. Solo requiere de observación ya que en la pubertad puede tener algún riesgo de malignizarse.

jueves, 7 de febrero de 2008

Los niños con sobrepeso

Es preocupante el elevado número de niños que en nuestro país muestran un claro sobrepeso. De este porcentaje, una minoría son obesos; que pueden sufrir algún tipo de enfermedad metabólica que determina esa acumulación excesiva de grasa. Por el contrario la gran mayoría restante de estos niños, están obesos; es decir, ese sobrepeso ha sido determinado básicamente por factores psicológicos, familiares o culturales.

Tanto los que corresponden a un grupo como al otro, son pequeños que muestran un trastorno, y lo aconsejable es, naturalmente, remediarlo cuanto antes.

A continuación respondemos a las preguntas más importantes acerca de la obesidad.

¿Por qué se produce la obesidad?

Una persona se vuelve obesa cuando ingiere más calorías de las que gasta. Esas calorías se acumulan, en forma de grasa, en unas células llamadas adipocitos. Hay obesos que tienen estas células muy llenas (obesidad hipertrófica); y otros que tienen más cantidad de adipocitos de lo normal, lo que da lugar a la llamada obesidad hiperplasia.

¿Puede aumentar el número de adipocitos en un niño?

En ciertos períodos, como la primera infancia y la pubertad, los adipocitos se reproducen. Si se alimenta incorrectamente al niño durante estas etapas, se corre el riesgo de aumentar excesivamente la cantidad de estas células, lo cual favorece la formación de la obesidad en el niño.

Muchos padres dejan que sus hijos engorden suponiendo que "ya adelgazará cuando sea grande"; esto es, evidentemente, un grave error.

¿Es hereditaria?

Tanto el hambre como saciedad son regulados por hipotálamo, por transmisión química, pero aún no están totalmente claros estos mecanismos. Parece ser hereditaria la cantidad de alimentos que ingieren hasta sentir saciedad los padres que comen mucho suelen tener hijos que comen más de la cuenta también.

En un estudio realizado con gemelos que han sido separados y criados en distintos hogares, se llegó a la conclusión que la obesidad es, en parte hereditaria. En este estudio vio que la mayoría de los niños obesos tienen padres que también lo son. Así, si ambos padres tienen un peso normal, lo en un nueve por ciento los casos los hijos serán gorditos; en cambio, si uno de padres pesa más de la cuenta los hijos tendrán el 41 por ciento de posibilidades de pesar más. La cifra aumenta si dos padres son obesos; en estos casos el riesgo de gordura eleva al 73 por ciento.

¿El incremento excesivo de peso puede ser consecuencia de una enfermedad?

Algunas lesiones del sistema nervioso central y ciertos problemas endocrinos, como, hipotiroidismo, pueden causar este síntoma. Lo mismo que el exceso de corticoides, bien sean éstos producidos por el organismo o tomados para combatir otra enfermedad.

El exceso de kilos en los niños es un problema importante, no sólo por sus consecuencias psíquicas, sino también porque los pequeños "rellenitos" pueden llegar a ser adultos obesos.

¿Cuándo se considera que un niño es obeso?

Cuando pesa un 10 por ciento más de lo que indican las tablas como peso ideal para su edad se considera que es gordo, y obeso cuando sobrepasa en un 20 por ciento (o en más) la cifra que estas tablas muestran como el peso adecuado.

¿Qué deben hacer los padres cuando descubren que su hijo pesa más de la cuenta?
Lo aconsejable es acudir al pediatra y de esta forma poner remedio a ese aumento de peso y evitar que llegue a convertirse en un gordito o, en el peor los casos, en un obeso.

¿En qué consiste el tratamiento?

La obesidad infantil es fácil de corregir, sobre todo cuando no está asociada a ninguna enfermedad. Una dieta adecuada, que regule la ingestión de azúcares y grasas, que sea abundante en verduras y frutas, da resultado. Por lo general, no es necesario recetar medicamentos a los niños gorditos.
¿Qué peligros físicos entraña la obesidad?

Prácticamente ninguno durante la infancia. El más grave de todos es que determina una obesidad cuando sea adulto, y es entonces cuando conlleva grandes riesgos, por ejemplo, las cardiopatías.

¿Qué medidas pueden tomar los padres de un niño obeso?

Además de llevarlo al pediatra, los padres deben evitar ofrecerle "comida rápida" (papas fritas, galletitas dulces, caramelos). También es muy importante que jueguen con él para que se mueva y haga ejercicio.

Los trucos de los padres
La ayuda más importante que puede brindar los padres a un gordito es apoyarlo y evitarle todo tipo de tentaciones.

  • No deje la comida a la vista del niño.
  • No compre nada que tenga que prohibir a su hijo.
  • Toda la familia se pone en guardia, lo que se trata de no comer lo nunca se ha debido comer., nadie sufre por no comer dulces, tortas, gaseosas etc..déjelos para las fiestas.
  • Si sobra un panqueque, hacerlo desaparecer de su vista; de otro modo, será seguramente él quien lo coma.
  • Sirva platos pequeños, es raro que pida repetición.
  • Establecer un lugar fijo para comer. No permitir que lo haga viendo la tele o leyendo.
Un régimen psicológico

La gordura no es sinónimo de salud o felicidad
. "La popular imagen del gordo feliz", no es más que un mito -, porque la mayoría de los niños obesos son intensamente desdichados. No solo tienen que enfrentar a las burlas y rechazos de los otros niños sino que, además, se ven a sí mismos como algo desagradable. Llegan a vivir su gordura como una especie de desgracia que las ha caldo encima cuando lo cieno es que está motivada por malos hábitos adquiridos poco a poco. Si recibe un chocolate cuando está triste, papas fritas cuando se cae en la plaza y, cuando se aburre, una porción de torta el niño puede llegar a confundir cualquier sensación desagradable con el hambre. Con este aprendizaje erróneo, la ansiedad, el aburrimiento o la depresión, lo llevarán inexorablemente a la cocina, donde encontrará un consuelo inadecuado.

Si él no adelgaza cabe pedir ayuda. Se hace una evaluación de sus hábitos alimenticios: cuánto come, cuándo, ante qué situaciones, etc., para poder modificar su comportamiento, y se pacta con él la cantidad y calidad de alimentos que ha de ingerir. Seguramente el niño va a cometer errores, pero se trata de que reduzca cada vez más el número de ésos".

martes, 5 de febrero de 2008

Muerte subita en el bebe

Introducción.

La muerte súbita (MS) del lactante es una de las condiciones más trágicas en la vida de una familia, representando una de las causas mas frecuentes d muerte infantil en los países desarrollados. Pese a todos los esfuerzo se desconoce muchos aspectos por lo cual ocurre esta tragedia

¿Cómo se define?

La muerte súbita (MS) del lactante se define como el fallecimiento de un niño menor de un año, con historia, examen físico y evaluación post-mortem que no revele una causa conocida.

Frecuencia

Desde 1999, la MS es la tercera causa de muerte infantil en Norteamérica, siendo la mayoría de casos niños con edades entre los 3 y 5 meses de edad (90% ocurre antes de los 6 meses). En Chile no se conocen cifras exactas de la incidencia de MS.

¿Por qué se produce?

Hasta la fecha, no se han identificado los mecanismos que expliquen su causa. Se han postulado múltiples teorías.

En suma, la mayoría de los casos de MS resultan probablemente de una secuencia iniciada por un defecto en el control del centro respiratorio o cardíaco durante períodos vulnerables en la maduración neurológica.

Hallazgos luego de la tragedia

El diagnóstico de MS implica necesariamente un estudio con autopsia. Los hallazgos descrito clásicamente son color azulado de la piel y mucosas, abundantes secreciones mucosas en cavidad oral y nasal. Las autopsias, revelan la presencia de restos alimentarios en vía aérea, lo que apoyaba la teoría de aspiración corno causa de MS; sin embargo, no queda claro, si este fenómeno se produciría post-fallecido

FACTORES DE RIESGO

Se han descrito múltiples factores de riesgo para MS, extrapolados de estudios poblacionales., Dentro de este grupo, destaca el tabaquismo materno prenatal y postnatal, que aumenta el nesgo en hasta 3 veces. Existe mucha evidencia que la MS es más frecuente en población de menor nivel socioeconómico. Estudios poblacionales extranjeros, muestran que 57% de las madres de niños con Muerte súbita no tenía estudios completos y 32% eran madres adolescentes.

Factores de riesgo asociado a muerte súbita

Posición al dormir

Tabaquismo

Sexo masculino

Prematurez

Bajo peso al nacer y retardo

Crecimiento intrauterino

Nivel socioeconómico

La posición prona al dormir: Boca Abajo

La posición prona al dormir del lactante se ha relacionado a un mayor riesgo de MS;

La introducción de campañas masivas promoviendo la posición supina durante el sueño, mostró una reducción significativa en las cifras de MS.

La disminución en la incidencia de MS ha sido mayor al 50% desde 1992 en los países en los cuales la campaña fue incorporada.

Nuevas recomendaciones

Si bien, en 1992, la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomendaba como segura "cualquier posición no prona" para dormir, actualmente hay evidencia consistente que afirma que la posición lateral es igualmente riesgosa que dormir en prono.

El riesgo de la posición decúbito lateral se atribuiría a la posibilidad de girar a posición prona durante el sueño. En base a lo anterior es que la AAP en sus últimas recomendaciones sólo recomienda la posición supina al dormir para los lactantes.” Supina significa dormir boca arriba”

Colchón adecuado

Los hábitos al dormir, como el uso de superficies blandas, almohadas y cobertores blandos se han asociado a un mayor riesgo de sofocación y de MS

El compartir la cama con los padres es un tema de debate. Si bien, estudios han mostrado patrones de sueño en el lactante que favorecen la lactancia materna, reportes de casos de sofocación y muerte en lactantes que compartían la cama con sus padres han puesto en duda esta conducta.

El riesgo también es mayor al haber antecedentes de tabaquismo o drogadicción en los padres de los niños.

La AAP recomienda que para los lactantes menores de 6 meses el lugar más seguro para dormir sea una cuna en la misma pieza de los padres y no en la misma cama con ellos.

USO DEL CHUPETE.

El uso de chupete como factor protector ha sido apoyado por múltiples estudios, con un OR de 0.47 en promedio. El mecanismo por el cual el uso de chupete disminuiría la MS no está claro, se postula una disminución para despertar. El uso del chupete, en este grupo etario no ha demostrado producir problemas de lactancia materna ni odontológicos, sin embargo, no existe un consenso acerca de su uso.

Sobreabrigar al menor

Existe alguna evidencia que sobreabrigar a lactantes se asociaría a mayor MS, especialmente en los niños que duermen en posición prona.

Mas frecuente en niños de bajo peso al nacer

Alrededor de 30% de los niños fallecidos por MS pesaron <2500g al nacer y tenían el antecedente de ser prematuros de menos de 37 semanas. El riesgo se hace mayor a menor peso de nacimiento < 1500g.

Relación con vacunas

No existe evidencia actual que relacione la MS con vacunas e inmunizaciones. Existen reportes de casos que relacionaron la vacuna Difteria-Pertussis-Tétano con MS, sin embargo, no existen datos que apoyen esta afirmación.

Relación con lactancia materna

La asociación entre la lactancia materna y la MS no está clara y no a habido consenso entre los expertos. Estudios fisiológicos demuestran que los lactantes alimentados al pecho tienen un umbral de vigilia más bajo que sus pares alimentados con fórmula. Esto apoyaría un efecto protector de la lactancia materna respecto a la MS. Sin embargo, estudios epidemiológicos no reflejan este beneficio, no hay una reducción del riesgo de MS ni evidencia suficiente en la literatura como para establecer la lactancia materna como un factor protector de la MS.

INFANTICIDIO Y MALTRATO INFANTIL

Los primeros reportes realizados en la década de 1970 que apoyaban la teoría del control cardiorrespiratorio en una familia con varios niños con MS, resultaron ser infanticidio, tras la confesión 30 años después de la madre de estos niños. Se recomienda mantener una alta sospecha de infanticidio en los casos recurrentes o dudosos. Un homicidio encubierto podría ser causa de MS en 6 a 10%.

MANEJO E INDICACIÓN DE MONITOR

La indicación de un monitor cardiorrespiratorio en pacientes con diagnóstico de riesgo o con “muerte súbita frustra” o evento de aparente amenaza a la vida (ALTE) fue, durante muchos años, el pilar fundamental de prevención de un posible MS futura. Sin embargo, no existe ninguna evidencia en la literatura que apoye el uso de un monitor cardiorrespiratorio para la prevención de la MS.

La recomendación de la AAP actual es para los siguientes casos:

  • Pacientes con diagnóstico de ALTE o “evento amenaza a la vida”
  • Pacientes con traqueotomía o alteraciones de la vía aérea que puedan llevar a una vía aérea inestable.
  • Lactantes con alteraciones metabólicas o neurologías que afecten el control respiratorio.
  • Pacientes con enfermedades pulmonares crónicas que requieran oxígenoterapia, o ventilación domiciliaria.
Maquina más algo

La recomendación de un monitor debe ser acompañada de una enseñanza en reanimación cardiopulmonar a los padres. Se debe advertir del real impacto que tiene el monitor y que no previene la MS, sino permite un reconocimiento de eventuales eventos riesgosos por los padres o cuidadores de pacientes con riesgo

Hermanos con MS

La recurrencia de MS en otro hermano es muy baja. Se describe en los reportes en la literatura una frecuencia de aproximadamente I %, los gemelos tendrían mayor riesgo con 4% de recurrencia. La indicación de un monitor cardiorrespiratorio en hermanos de un paciente fallecido por MS es discutible. No existe evidencia suficiente que apoye esta práctica

Recomendaciones finales

Las recomendaciones para prevenir la MS sugeridas por la AAP se resumen a continuación:
  1. Promover la posición supina durante el sueño de los lactantes
  2. Evitar posiciones pronas y decúbito lateral
  3. Evitar que los lactantes duermen sobre superficies blandas
  4. Evitar elementos blandos como peluches, cobertores y similares en la cuna del lactante
  5. Suspender el tabaquismo pre y postnatal.
  6. Sugerir que los lactantes duerman cerca (en una cuna) pero no con los padres en la misma cama.
  7. No sobreabrigar durante el sueño.
  8. No usar el monitor cardiorrespiratorio como método preventivo de MS e indicarlo cuando realmente esté justificado.
Considerar el uso de chupete al dormir, pero no forzar su uso una vez que el niño lo suelte.